Rialimentazione di pazienti con anoressia nervosa: cosa dimostra la ricerca?

L’alimentazione, la dieta, e il recupero del peso sono parti fondamentali del processo di stabilizzazione medica necessari per progredire con il trattamento ed eventualmente raggiungere la guarigione. Ci sono molte complicazioni gravi e alcune complicazioni mortali che si manifestano durante il processo di rialimentazione, motivo per cui il controllo medico è di fondamentale importanza.

Il cervello affamato provoca deficit cognitivi che rendono difficile per un paziente malnutrito sottoporsi alla psicoterapia. È per questo motivo che la riabilitazione alimentare e il ripristino del peso sono componenti chiave del processo di recupero.

I pericoli della sindrome da rialimentazione

La complicazione più temuta e potenzialmente mortale del processo di rialimentazione è la sindrome della rialimentazione. La sindrome della rialimentazione si manifesta quando i pazienti che hanno sofferto la fame cominciano a mangiare e a metabolizzare le calorie. Il corpo passa da uno stato catabolico (uno stato di scomposizione dei tessuti per le sostanze nutritive) ad uno stato anabolico (uno stato di ricostruzione dei tessuti / crescita).

Questo cambiamento nel metabolismo porta alla secrezione di numerosi ormoni che contribuiscono a trasferire i sali e i fluidi nel corpo. Il corpo è così affamato di sostanze nutritive che nel tentativo di ricostruire le cellule trasporta molti sali dal sangue alle cellule in crescita.

Livelli bassi di sali come potassio, fosforo e magnesio nel sangue possono portare a complicazioni come ad esempio:

Insufficienza cardiaca

Aritmie (ritmi cardiaci anomali)

Insufficienza respiratoria

Disturbi muscolari

Morte

È per questi motivi che la sindrome da rialimentazione deve essere evitata e se si verifica, i pazienti devono essere seguiti da vicino da medici specializzati.

Linee guida per il processo di rialimentazione

Ci sono delle linee guida chiare su quando i pazienti malnutriti dovrebbero affrontare il processo di refeeding in strutture specializzate o in un ambiente ospedaliero: grave sottopeso, bradicardia (battito cardiaco lento), aritmie e segni vitali instabili. Non esistono, tuttavia, linee guida chiare su come rialimentare i pazienti una volta iniziato il processo.

Le attuali pratiche di alimentazione si basano sull’esperienza e su indicazioni consensuali piuttosto che su dati pubblicati, per cui non esistono prove scientifiche a sostegno di tali affermazioni. Il mantra dell’alimentazione per molti anni è stato “comincia piano e vacci piano”. La Society for Adolescent Health and Medicine ha pubblicato un documento che lo afferma:

“il rischio di sindrome da rialimentazione dovrebbe essere evitato mediante un graduale aumento dell’apporto calorico e un attento monitoraggio del peso, dei segni vitali, degli spostamenti dei fluidi e degli elettroliti sierici”.

Tuttavia, non ha indicato con quante calorie iniziare, di quante calorie incrementare, né con quale frequenza aumentarle.

Un’alimentazione meno graduale può funzionare?

I dati più recenti indicano che un approccio più diretto all’alimentazione è un approccio sicuro, riduce al minimo le complicazioni, previene la mortalità e riduce la durata della degenza negli ospedali. Garber et al. ha pubblicato uno studio sperimentale nel 2012 in cui ha confrontato un gruppo a basso contenuto calorico con un gruppo a più alto contenuto calorico.

I pazienti totali erano 56, con un peso medio del 79% del peso corporeo ideale e un’età media di 16,2 anni e avevano ricevuto circa 1100 vs 1800 calorie iniziali. I pazienti con un livello calorico più alto hanno registrato un aumento di peso più rapido, un aumento giornaliero delle calorie maggiore, una degenza ospedaliera più breve (di quasi 6 giorni) ed è stato più probabile che avessero bisogno di un’integrazione di fosfato. Non ci sono stati casi di sindrome da rialimentezione.

Casi di studio su una rialimentazione meno graduale

Golden et al ha pubblicato una scheda retrospettiva di 310 adolescenti con malnutrizione e una media del 78,5% del peso corporeo ideale al momento del ricovero in ospedale. I pazienti hanno assunto 1400 calorie vs meno di 1400 calorie al giorno. Lo studio ha mostrato che con più di 1400 calorie hanno riscontrato una degenza ridotta (quasi 4 giorni) e nessun aumento del rischio di sindrome da rialimentazione o bassi livelli di fosforo.

Un ospedale pediatrico di Toronto, Canada, ha implementato un nuovo protocollo nel 2011. I pazienti sono stati sottoposti a 1500 calorie al giorno e hanno ricevuto un incremento di 250 calorie ogni due giorni. L’obiettivo dell’incremento di peso per settimana era di 1 chilogrammo e quindi le calorie sono state ulteriormente aumentate per raggiungere tale obiettivo.

Con questo protocollo, non ci sono stati casi di sindrome da rialimentazione e solo un paziente su 29 ha necessitato di un’integrazione di fosforo. Anche se questo protocollo ha avuto successo, è stato limitato dal fatto che i pazienti che avevano manifestato anomalie in laboratorio, un qualsiasi segno di sindrome da rialimentazione, e che avevano meno del 70% del peso corporeo ideale, sono stati esclusi.

E’ molto importante tuttavia che il trattamento venga adeguato alle esigenze del paziente. Non esiste un approccio che vada bene per tutti

Conclusioni

Sebbene la letteratura sembra passare da un approccio “comincia piano e vacci piano” alla rialimentazione del paziente malnutrito, la riabilitazione nutrizionale deve comunque essere personalizzata per i singoli pazienti. Non ci sono dati sufficienti su come rialimentare gli adulti.

È possibile ricavare dati pediatrici e adolescenziali per poi utilizzarli negli adulti? E per quanto riguarda i pazienti che presentano già anomalie degli elettroliti, come dovrebbero essere rialimentati? E i pazienti che presentano un peso corporeo inferiore al 70% del peso ideale, in che cosa differiscono? Rischiano di più?

La questione più importante è riconoscere i pazienti a maggior rischio di sindrome da rialimentazione e ricoverarli in strutture dedicate. Sebbene i dati suggeriscano che iniziare con calorie tra 1400-1800 al giorno e aumentare di circa 300 calorie ogni due o tre giorni sia sicuro e riduca la durata della degenza, i pazienti hanno bisogno di un attento controllo del sistema cardiaco e degli elettroliti con una sostituzione degli elettroliti in base alle necessità.

Riferimenti:

Katzman DK. Refeeding hospitalized adolescents with anorexia nervosa: is “start low, advance slow” urban legend or evidence based? J Adolesc Health. 2012 Jan;50(1):1-2.

Garber AK1, Mauldin K, Michihata N, Buckelew SM, Shafer MA, Moscicki AB. Higher calorie diets increase rate of weight gain and shorten hospital stay in hospitalized adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health. 2013 Nov;53(5):579-84.

Golden NH1, Keane-Miller C, Sainani KL, Kapphahn CJ. Higher caloric intake in hospitalized adolescents with anorexia nervosa is associated with reduced length of stay and no increased rate of refeeding syndrome. J Adolesc Health. 2013 Nov;53(5):573-8.

Kohn MR1, Madden S, Clarke SD. Refeeding in anorexia nervosa: increased safety and efficiency through understanding the pathophysiology of protein calorie malnutrition. Curr Opin Pediatr. 2011 Aug;23(4):390-4.

tradotto da eatingdisorderhope.com e scritto da Margherita Mascolo